Brustrekonstruktion Heilung für die Seele

Mit jährlich über 50.000 Neuerkrankungen ist Brustkrebs (Mammakarzinom) noch immer der Tumor, der bei Frauen am häufigsten vorkommt. Zwar legt die moderne Medizin viel Wert auf brusterhaltende Therapien, aber bei etwa 20% bis 25% der erkrankten Frauen ist zum Zeitpunkt der Diagnose bereits so viel Gewebe vom Tumor befallen, dass der operierende Arzt keine Wahl hat und die gesamt Brust entfernen muss (Ablatio). Es ist ganz natürlich, dass viele Frauen sich nach der Entfernung ihrer Brust nicht mehr als „richtige Frau“ fühlen. Für eine Patientin, die sich einem der deutschlandweit über 160 zertifizierten Brustkompetenzzentren anvertraut hat, ist daher die Behandlung mit solch einer Ablatio und evtl. anschließender Chemotherapie noch lange nicht abgeschlossen. In solch einem Brustkompetenzzentrum arbeiten Gynäkologen, Sanitätshäuser, Psychologen und plastische Chirurgen eng zusammen, damit eine an Brustkrebs erkrankte Patientin sich am Ende wieder in ihrem Körper wohl fühlen und damit ihr altes Selbstwertgefühl als Frau wieder finden kann. Nachdem wir uns in der letzten Ausgabe von Lymphe & Gesundheit dem Thema Brustprothesen gewidmet hatten, lesen Sie in diesem Heft über Möglichkeiten des operativen Brustaufbaus der plastischen Chirurgie.

Der Wunsch nach Wiederaufbau der Brust (Brustrekonstruktion) in Folge einer Tumoroperation hat in den vergangenen Jahren sehr stark zugenommen. Dazu trägt insbesondere das Alter der Frauen bei, die durch die heutigen Früherkennungsmethoden immer häufiger schon in jüngeren Jahren von einer Ablatio betroffen sind. Gerade ihnen bedeutet es viel, nach einer gelungenen Operation ihr Aussehen wieder in den Vordergrund stellen zu können. Hinzu kommt das aktuelle Verständnis in der heutigen Medizin, n ach dem evtl. erforderliche Anschlussbehandlungen an eine Brust-OP zum festen Bestandteil des Heilungsverlaufes gehören. Der Verlust der Brust stellt für die Patientin meist einen so erheblichen Eingriff und eine derart enorme psychische Belastung dar, dass of die Wiederherstellung der Brust in einem plastisch-rekonstruktiven Verfahren ratsam erscheint. Grundsätzlich gibt es drei verschiedene Operationsvarianten zur Rekonstruktion der Brust:

• Verwendung von Prothesen
• Verwendung von Eigengewebe
• Mischformen

Welches Verfahren bei der jeweiligen Patientin angewendet werden sollte, hängt von vielerlei Faktoren, wie dem allgemeinen Gesundheitszustand, dem Status der Tumortherapie, Größe und Form der Brust, sowie selbstverständlich den persönlichen Wünschen und Ansprüchen der Patientin selber ab.

Rekonstruktion durch Implantate und Expander

Das Einsetzen von Silikonimplantaten ist die einfachste Methode der Brustrekonstruktion und wird bereits seit Beginn der 60er Jahre angewendet. Zwar gab es in den 80er Jahren große Verunsicherungen, wissenschaftlich konnte ein erhöhtes Risiko für Folgeerkrankungen nach einer Prothesenimplantation bis heute jedoch nicht nachgewiesen werden. Mehrere Schichten von Silikonelastomeren in der Implantathülle und ein kohäsives, quervernetztes Silikongel als Füllmaterial, welches nicht mehr auslaufen kann, sorgen für mehr Sicherheit. Das größte Problem bei der Verwendung von Implantaten ist die fehlende Haut, die bei der Ablatio meist mit entfernt werden musste. Zusätzlich wurde bei der OOP die verbliebene Haut bis auf wenige Millimeter ausgedünnt, um ein erneutes auftreten des Tumors zu vermeiden. Damit kann das Implantat nur noch von einer sehr dünnen Gewebsschicht bedeckt werden und es besteht die Gefahr des „Sichtbarwerdens“ in Form einer Art Faltenwurf, der sich bei Bewegung durch die Haut abzeichnen kann.

Zur Dehnung der Haut können Expanderprothesen eingesetzt werden, die in regelmäßigen Zeitabständen über ein Ventil mit Kochsalz befüllt werden. Nach 6 bis 12 Wochen ist die Haut auf die gewünschte Größe ausgedehnt worden und man kann in einer zweiten Operation ein endgültiges Silikongelimplantat einsetzen. Es gibt auch Expanderimplantate, die nach der Auffüllung belassen werden können.

Insgesamt stellt die Brustrekonstruktion mit Implantaten eine komplikationsarme Operation dar, die bei Patientinnen ohne Bestrahlung zum Einsatz kommen kann. Nur in sehr seltenen Fällen kann es zu einem Verrutschen oder einer Drehung der Implantate kommen, was allerdings korrigierbar ist. Zu den speziellen Risiken der Implantation gehört die Bildung einer Kapselfibrose. Hier erzeugt der eigenen Körper eine dünne Bindegewebskapsel um das Implantat, die jedoch selbst keinen Krankheitswert hat. Sollte sich diese Kapsel im Laufe der Jahre aber verdicken, verhärten oder zusammen ziehen, muss die Kapsel operativ entfernt und das Implantat ausgetauscht werden.

Eigengewebsrekonstruktion (autologe Rekonstruktion)

Eigengewebsrekonstruktion ist eine Rekonstruktion durch Verlagerung von körpereigener Haut und Fettgewebe gegebenenfalls zusammen mit der darunter liegenden Muskelschicht. Man erreicht hiermit die natürlichste Form und ein lang anhaltendes Ergebnis. Das Gewebe wird an Stellen entkommen, an denen die Patientin keinen Verlust wahr nimmt (Spenderareal).

Brustrekonstruktion mit Eigengewebe vom Rücken (Latissimuslappenplastik)

Bei der Rekonstruktion mit Gewebe vom Rücken wird ein Rückenmuskel (Latissimus dorsi) und meist auch etwas darüber liegende Haut genutzt. Dieses Gewebe wird ohne Durchtrennung der Gefäße im Bereich der Achsel durch einen Tunnel unterhalb der Haut nach vorne zur Brustwand gezogen und bei der Rekonstruktion verwendet. Wurde nur ein Teil der Brust entfernt oder hat die Patientin von Natur aus eine kleine Brust, reicht das zur Verfügung stehende Gewebe aus. In den meisten Fällen wird der Operateur aber eine gute Symmetrie nur mit einem zusätzlichen Implantat erreichen. Bei diesem Verfahren wird das Implantat jedoch durch den großflächigen Rückenmuskel und Haut vom Rücken abgedeckt. Es entsteht eine natürlichere Brust, die länger ihre Form behält. Die waagerechte Narbe, die am Rücken entsteht, wird normalerweise vom BH gut bedeckt. Der Latissimus Dorsi ist übrigens ein Muskel, der sehr oft in der plastischen Chirurgie verwendet wird, da er in seiner Funktion von den umliegenden Muskeln des Schultergürtels gut ersetzt werden kann. Wenn die Patientin nicht gerade Klimmzüge machen möchte, wird der „Verlust“ des Muskels kaum Konsequenzen auf ihren Alltag zeigen. Dies konnten sogar brustoperierte Kajakfahrerinnen und Geigenspielerinnen bestätigen.

Eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe vom Rücken ist zwar ein aufwändiger Eingriff, hat aber den großen Vorteil, dass durch die relativ nahe liegende Verlagerung des Gewebes die den Muskel versorgenden Gefäße geschont werden. Nur selten entstehen daher Durchblutungsstörungen des verpflanzten Gewebes mit Abstoßung des Transplantates. Wurde die Patientin zuvor bestrahlt oder zählt sie zu einer Risikogruppe wie Raucherinnen oder Zuckerkranke, kann sich unter Umständen – wie bei jeder anderen Operation auch – die Wundheilung verzögern und es bilden sich auffällige Narben. Diese können jedoch später relativ einfach korrigiert werden. Wurde zusätzlich Fremdmaterial in Form eines Implantates verwendet, besteht auch hier die Gefahr einer Kapselfibrose.

Brustrekonstruktion mit Eigengewebe vom Unterbauch

Ein weiteres gut zu verwendendes Spenderareal bietet der Unterbauch der Patientin. Ähnlich wie bei einer Bauchdeckenstraffung kann das gesamte Gewebe zwischen Bauchnabel und Schamhaargrenze entnommen und für die Rekonstruktion verwendet werden. Anfangs war es nötig, einen der beiden geraden Bauchmuskels mit zu versetzten, um die Gefäßversorgung des transplantierten Gewebes zu gewährleisten. Dies bedeutete eine Schwächung der Bauchwand und ein höheres Risiko eines Narbenbruches, weshalb viele Brustzentren dieses Verfahren bereits Mitte der1990er Jahre eingestellt haben. Die heutige Mikrochirurgie ermöglicht dagegen eine Transplantation des komplett losgelösten Bauchgewebes an die Blutgefäße der Brustwand. Unterhalb der dritten Rippe, in unmittelbarere Nähe zum Brustbein werden hierbei während der Operation 1,5 bis 2 mm dünne Blutgefäße unter dem Mikroskop mit ebenso feinen Gefäßen des Transplantates vernäht. Dies ist überhaupt der schwierigste Teil der Operation, denn schließlich kann das Gewebe nur einheilen, wenn die Durchblutung wieder gewährleistet ist. Erst dann kann der Plastische Chirurg mit der Formgebung der neuen Brust beginnen. Am Ende wird der Patientin nur eine waagerechte Narbe am Unterbauch bleiben, die jedoch vom Slip gut bedeckt wird. Im Bereich der Brust hält sich der Operateur dagegen an die von der Ablatio vorhandenen Narben.

Von allen möglichen Verfahren stellt eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe vom Unterbauch die aufwändigste Methode für eine Brustrekonstruktion dar. Da jedoch ausschließlich Eigengewebe verwendet wird, bietet dieses Verfahren das kosmetisch hochwertigere und langlebigere Ergebnis. Die Notwendigkeit späterer Folgeoperationen ist so gut wie ausgeschlossen.

Brustwarze

Drei bis sechs Monate später, wenn die Brust ihre endgültige Form erreicht hat, können bei einer weiteren Operation Brustwarze und Warzenhof nachgebildet werden (Rekonstruktion der Mamille). Es stehen mehrere Verfahren zur Verfügung, meist wird die ortständige Haut hierzu verwendet. Der dunklere Warzenhof wird über Tätowierungen nachgebildet.

Behandlungsablauf

Generell ist eine Brustrekonstruktion bereits im Anschluss an die Ablatio möglich (Primärrekonstruktion). Hierfür sollten sich Ihr Gynäkologe und Ihr Plastischer Chirurg bereits im Vorfeld der Operation abstimmen. Meist ist es jedoch sinnvoller, den Brustaufbau zu einem späteren Zeitpunkt vorzunehmen, wenn die onkologische Behandlung abgeschlossen ist. Haben Sie nur eine Chemotherapie erhalten, kann der Aufbau ca. 4 Monate nach der Operation beginnen. Mussten Sie sich zusätzlich einer Bestrahlung unterziehen, sollten sie mindestens 1 Jahr abwarten, bis das Gewebe ausreichend abgeheilt ist.

Wenn Sie sich Gedanken über eine Brustrekonstruktion machen, wenden Sie sich am besten an ein zertifiziertes Brustkompetenzzentrum. Bei einem ersten Beratungsgespräch wird man Sie ausführlich über die einzelnen Methoden informieren: Welche Operationstechniken kommen für Sie in Frage? Sie werden gründlich untersucht und zu medizinischen Dokumentationszwecken fotografiert.

Haben Sie sich für eine Rekonstruktion entschieden, findet ein weiteres Gespräch statt zur Klärung aller noch offenen Fragen. Eine Brustrekonstruktion erfolgt immer unter Vollnarkose, weshalb der Arzt ein kleines Blutbild und Ihre Blutgerinnungswerte benötigt. Mit den Ergebnissen aus den Voruntersuchungen sollten Sie sich beim Anästhesisten über die Narkose beraten lassen. Kurz vor der Operation sollten sie auf Ihre gesundheitliche Verfassung achten. Um Risiken zu minimieren sollten Sie zwei Wochen vor dem Eingriff keine aspirinhaltigen Präparate einnehmen und als Raucherin spätestens 4 Wochen zuvor den Zigarettenkonsum auf ein Minimum reduzieren.

Am Vortag der Operation werden Sie schließlich stationär aufgenommen. Ihr Operateur wird die Schnittführung anzeichnen, wobei er in der Regel den gleichen Schnitt von der Entfernung des Brustdüsengewebes verwenden wird. Sollten Sie sich für ein Implantat entschieden haben, wird erst jetzt die genaue Größe bestimmt.

Nach der Operation werden Drainagen gelegt und die Wunden mit feinen, selbstauflösenden Nähten verschlossen. Das ästhetische Ergebnis ist im hohen Maß von der Kunst und Erfahrung des Plastischen Chirurgen abhängig. Stabilisiert wird die Brust mit einem Sport-BH und einem elastischen Brustgurt, die Sie während der ersten 3 Wochen Tag und Nacht tragen sollten. Zur Vermeidung von Thrombosen und um Ihren Kreislauf wieder in Schwung zu bringen, werden Sie noch am Tag der Operation wieder aufstehen. Anfangs sollten Sie nur auf dem Rücken liegen und Armbewegungen reduzieren. Anfänglich werden Sie die Brust durchgehend kühlen. Nach ca. 5-7 Tagen werden Sie aus der Klinik entlassen und ambulant weiter betreut werden.

Zu Hause müssen Sie sich noch schonen: Bewegungen aus dem Ellenbogen sind erlaubt, allerdings dürfen Sie den Arm nicht über die Waagerechte hinaus bewegen. Bis zum ersten Verbandswechsel dürfen Sie nur von der Taille abwärts duschen. Eventuell entstandene Schwellungen und Blutergüsse bilden sich in den ersten 2 Wochen zurück. In den ersten 14 Tagen dürfen Sie nicht selber Auto fahren.

Sobald die Wunden verheilt sind, können Sie mit der Narbenpflege anfangen. Auch hierfür werden Sie von Ihrem behandelnden Arzt beraten und geeignete Salben erhalten. Nach einigen Wochen wird die Hautnarbe blasser und verstreicht mit der Umgebung. Dennoch sollten Sie die Narben im ersten Jahr auf keinen Fall direkter Sonneneinstrahlung aussetzen. Nach Absprache mit Ihrem Arzt können Sie nach 4-6 Wochen wieder Sport treiben, größere Anstrengungen und das Heben von Lasten über 10 kg sollten sie jedoch über einen längeren Zeitraum vermeiden. Ebenso sind 3 Monate lang keine Sauna- und Dampfbadbesuche erlaubt.

Kostenübernahme

Wie anfangs erwähnt, zählt die Brustrekonstruktion nach einer Ablatio nicht unbedingt in die Kategorie Schönheitsoperationen. Die Notwendigkeit einer Rekonstruktion zur abschließenden medizinischen und psychischen Heilung einer Brustkrebspatientin ist allgemein bekannt. Aus diesem Grund über nehmen die Krankenkassen einen Großteil der Behandlungskosten. Bitte erkundigen Sie sich bereits im Vorfeld, in welcher Höhe Sie von der Krankenkasse unterstützt werden. Ilona-Maria Kühn, Lymphe & Gesundheit 1/2011